Hormone verstehen, Beschwerden lindern: Wie gynäkologische Endokrinologie PMS neu denkt

Dr. Tropschuh: Der Großteil der Frauen erlebt deutliche Zyklus-bedingte hormonelle Veränderungen, welche im Menstruationszyklus physiologisch auftreten. Wenn alle Regelkreise gut funktionieren und ineinander greifen, kommt es ganz regulär zu diesen zyklischen Veränderungen der Hormone. Manche Frauen bemerken diese stärker als andere. So treten auch PMS-Symptome individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt auf.

Im weiblichen Zyklus spielen vor allem zwei Hormone eine große Rolle: Östrogen steigt vor dem Eisprung deutlich an und hat tendenziell eher eine stimmungsaufhellende bzw. stabilisierende Wirkung. Progesteron steigt nach dem Eisprung, also nach der Ovulation, an und wirkt sich auf die Stimmung eher beruhigend aus. Starke hormonelle Schwankungen können wiederum zu Stimmungsveränderungen beitragen und PMS-Symptome verstärken. In der ausgeprägtesten Form kann sich dies auch als PMDS, also als Prämenstruelle Dysphorische Störung, äußern.

PMS-Symptome werden zudem von zahlreichen Faktoren beeinflusst und wirken sich so auf zahlreiche Lebensbereiche aus – unter anderem auf das allgemeine körperliche Wohlbefinden, das Energielevel (z.B. Müdigkeit) auf emotionale Reaktionen und Gefühle sowie u.a. auch auf die Schmerzwahrnehmung.

Da alle Frauen im normalen Zyklus starken hormonellen Schwankungen unterliegen, bleibt weiterhin offen, wieso manche Frauen stärkere PMS-Symptome wahrnehmen als andere. Auch das subjektive Erleben scheint stark zu variieren. Welche Faktoren genau dabei eine Rolle spielen, ist letztlich noch nicht komplett erforscht und ist Gegenstand von Forschungsprojekten. Viele Einflussfaktoren werden vermutet: zum einen körperliche Faktoren, zum anderen spielen aber auch psychische Faktoren eine große Rolle. Wenn z. B. viele Stressfaktoren oder eine negative Erwartungshaltung bestehen, können Symptome deutlich verstärkt auftreten oder wahrgenommen werden.

Darüber hinaus geht man davon aus, dass aufgrund von unterschiedlichen Rezeptorkonstellationen und -empfindlichkeiten manche Frauen stärker auf natürliche hormonelle Veränderungen reagieren als andere. Auch die individuelle Persönlichkeitsstruktur und der Charakter sind als potenzielle Einflussfaktoren von Bedeutung.

Des Weiteren sind natürlich auch kulturelle Faktoren zu beachten. Das eigene Mindset spielt eine bedeutende Rolle: Welche gesellschaftlichen Tabus bestehen? Wie ist die Einstellung zu zyklischen Veränderungen und zur Menstruation im Allgemeinen? Werden Weiblichkeit und unterschiedliche Lebensphasen eher positiv oder negativ bewertet? Diese und viele weitere Faktoren können sich deutlich auf die Ausprägung von PMS-Symptomen auswirken.
Auch die Medien spielen meiner Ansicht nach eine nicht zu unterschätzende Rolle. Dort werden Frauen mit PMS-Beschwerden häufig sehr stereotyp als „launisch und verstimmt“ dargestellt, was einer überspitzten Darstellung von Vorurteilen gleichkommt.

Dr. Tropschuh: Zyklus-angepasste Behandlungsmodelle und im zweiten Schritt auch hormonelle Therapien spielen eine große Rolle bei der Linderung von PMS Beschwerden. Diesbezüglich besteht noch viel Forschungsbedarf. Besonders dann sollten hormonelle Therapien meiner Ansicht nach zum Einsatz kommen, wenn konventionelle Ansätze – z.B. Lebensstil-Veränderungen, Psychotherapie und Phytotherapeutika – zu keiner ausreichenden Beschwerdelinderung führen.
Aber was sind bioidentische Hormone? Darunter versteht man synthetische Hormone, die strukturell den körpereigenen Hormonen sehr ähneln. Diese werden meist aus pflanzlichen Vorstufen hergestellt – beispielsweise aus der Yamswurzel. Appliziert werden diese bioidentischen Hormone häufig in Form von Cremes oder Kapseln oder oral als Tabletten.

Eine hormonelle Therapie sollte immer individuell an die Patientin und ihre Beschwerden angepasst erfolgen. Bei speziellen klinischen Fragestellungen kann es auch hilfreich sein, Bluttests zur Bestimmung von Hormonspiegeln durchzuführen. Aber entscheidend ist immer die individuelle Symptomkonstellation der Patientin und die Dynamik der Beschwerden. Deshalb sind in der Regel keine regelmäßigen Hormonbestimmungen notwendig.

Dr. Tropschuh: Die Unterscheidung zwischen diesen beiden Krankheitsbildern – also zwischen dem Prämenstruellen Syndrom und der Prämenstruellen Dysphorischen Störung – ist in der klinischen Praxis häufig nicht ganz einfach. Es können fließende Übergänge zwischen dem PMS und der PMDS bestehen. Die Unterscheidung zwischen den beiden Krankheitsbildern beeinflusst aber das diagnostische und vor allem auch das weitere therapeutische Vorgehen. Dazu möchte ich an dieser Stelle ein paar Hintergrundinformationen geben: Das Prämenstruelle Syndrom betrifft circa 30 bis 40 % der menstruierenden Frauen in unterschiedlichen Ausprägungen. Typische Symptome sind emotionale, körperliche und kognitive Beschwerden, typischerweise in der 2. Zyklushälfte (Lutealphase). Häufig mit PMS assoziierte Symptome sind Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen, vermehrtes Brustspannen, Wassereinlagerungen, Müdigkeit und teilweise auch Kopfschmerzen. Typisch ist, dass diese Symptome mit dem Beginn der Menstruation wieder spontan abklingen.

Die Prämenstruelle Dysphorische Störung ist deutlich seltener, aber auch umso schwerwiegender. Von einer PMDS sind etwa 3 bis 8 % der Frauen am Ende der zweiten Zyklushälfte betroffen. Kernsymptome sind vor allem depressive Verstimmungen, starke Reizbarkeit, Wut, Angst, Anspannung und Stimmungslabilität bis hin zur Suizidalität. Es können aber auch weitere Symptome wie Konzentrationsprobleme, Antriebslosigkeit, Schlafstörungen und die bereits oben genannten körperlichen Beschwerden wie z.B. Brustspannen und Wassereinlagerungen auftreten.

Insgesamt lassen sich die beiden Krankheitsbilder wie folgt voneinander unterscheiden: beim PMDS sind die Symptome deutlich ausgeprägter, was sich auf zwischenmenschliche Interaktionen im privaten und beruflichen Alltag sehr stark einschränkend auswirken kann. Die Symptome treten sowohl beim PMDS, wie beim PMS, zyklisch in der zweiten Zyklushälfte auf und lassen mit Einsetzen der nächsten Blutung schnell nach.

Zur Diagnostik und Therapieplanung ist es wichtig, die beiden Krankheitsbilder wenn möglich zu differenzieren. Dabei kann beispielsweise ein Symptom-Tagebuch helfen, das über mindestens zwei bis drei Zyklen regelmäßig geführt werden sollte. Zudem ist in einer ausführlichen Anamnese zu erfragen,, ob die Symptome eindeutig Zyklus-assoziiert auftreten und mit Einsetzen der nächsten Periodenblutung verschwinden oder ob die Beschwerden azyklisch bestehen. Dies kann das PMS und PMDS von anderen Differentialdiagnosen unterscheiden.

Vor allem beim PMDS ist die Abgrenzung zu anderen psychischen Erkrankungen wichtig – zum Beispiel zu einer Depression oder zu einer Angststörung, welche eben nicht klassisch in der zweiten Zyklushälfte v.a. prämenstruell auftreten. Aber auch diese Krankheitsbilder können zyklusbedingt stärker oder häufiger vorkommen, weshalb die Differenzierung manchmal schwierig sein kann.

Klassisch für das PMDS ist auch, dass in der Follikelphase, also in der ersten Zyklushälfte, eigentlich keine Beschwerden bestehen. Diese phasenweise Symptomfreiheit liegt bei einer Angststörung oder Depression in der Regel nicht vor.

Auch für das therapeutische Vorgehen hat die Differenzierung zwischen PMS und PMDS Auswirkungen: wenn die Beschwerden mild bis moderat ausgeprägt sind, sind die ersten Empfehlungen v.a. Lebensstil-Maßnahmen wie eine Ernährungsanpassung, mehr Bewegung im Alltag, ein sinnvolles Stressmanagement und gegebenenfalls Phytotherapeutika oder eine Vitaminsubstitution, falls Mangelerscheinungen bestehen.

Auch eine hormonelle Therapie, beispielsweise mit Progesteron in der zweiten Zyklushälfte oder eine Zyklusregulation mit den Eisprung unterdrückenden hormonellen Präparate kann sinnvoll sein. Eine psychotherapeutische Anbindung sollte unbedingt erfolgen, wenn eine starke emotionale Belastung oder eine manifeste Depression besteht. Manchmal ist dann auch eine medikamentöse Therapie mit Antidepressiva notwendig, um die psychischen Beschwerden adäquat zu verbessern.
Insgesamt kann man festhalten, dass die Differenzierung zwischen PMS und PMDS in der klinischen Praxis nicht ganz einfach ist, aber wichtig, um die Patientinnen optimal anzubinden und zu behandeln.

Dr. Tropschuh: Bei der weiteren Beforschung dieses Themenfeldes besteht, wie in fast allen Bereichen in der Medizin, weiterhin großer Bedarf. Dieser kann nur durch gezieltere, größere Forschungsvorhaben und dringend notwendige Förderungen gedeckt werden. Es gibt und gab in den letzten Jahren vor allem in technologischer Hinsicht bedeutende Fortschritte und Verbesserungen. Vor allem Labormethoden werden immer weiterentwickelt, was zu einer präziseren Hormondiagnostik führt dank immer sensitiverer Messverfahren. Es spielt jedoch eine große Rolle, wann genau die Hormonbestimmungen durchgeführt werden. Die Aussagekraft von Laborwerten hängt stark vom exakten Zeitpunkt im Zyklus ab. Einzelmessungen sind meist nicht ausreichend; für eine sinnvolle Hormondiagnostik braucht man mehrere, zu unterschiedlichen Zeitpunkten bestimmte Hormonwerte, um zyklische Veränderungen adäquat beurteilen zu können.

Was sich zudem in den letzten Jahren deutlich verändert hat, ist das immer größer werdende Feld der Zyklus-Tracking-Apps und Wearables. Diese digitalen Gadgets zielen darauf ab, z.B. Basaltemperatur, Puls, Herzfrequenz, HF-Variabilität und Zyklus-assoziierte Symptome zu erfassen und daraus mögliche Zusammenhänge und Vorhersagen abzuleiten. Sie versuchen, Hinweise auf verschiedene Zyklusphasen, PMS-Muster oder den Eisprung zu geben. Da diese Methoden noch nicht validiert und nicht evidenzbasiert sind, sollte man jedoch vorsichtig sein und im Zweifel Rücksprache mit der behandelnden Gynäkologin halten. Diese Gadgets können eine kompetente individuelle gynäkologische Diagnostik und Beratung in keinem Fall ersetzen.

Die aktuell viel in den Medien und der Öffentlichkeit genannten Speicheltests werden kontrovers diskutiert. Diese Speicheltests wären prinzipiell ein sehr praktisches Mittel, um Hormonspiegel flexibel, schnell & einfach durch ein paar Tropfen Speichel zu unterschiedlichen Zeitpunkten zu testen. Aber auch hier ist der Stand der Forschung noch lange nicht weit genug. Diese Tests sind klinisch nicht evidenzbasiert einsetzbar und somit zum aktuellen Zeitpunkt auch nicht für die Diagnostik zu empfehlen.

Es wäre natürlich wünschenswert, wenn diese neuen Methoden und Technik dazu führen würden, den Patientinnen diverse diagnostische Schritte und ggf. auch unangenehme Blutentnahmen oder Untersuchungen zu ersparen – aber dies ist aktuell definitiv noch nicht der Fall.

Dr. Tropschuh: Wie bereits angesprochen, spielt die Zyklusbeobachtung eine ganz zentrale Rolle bei der Diagnose und vor allem bei der Behandlung des Prämenstruellen Syndroms. Durch Symptomtagebücher lassen sich objektive Beschwerden und Veränderungen so über mindestens zwei bis drei Monate hinweg systematisch dokumentieren. Nur durch eine differenzierte Zyklusbeobachtung kann man zwischen Zyklus-abhängigen und Zyklus-unabhängigen Beschwerden unterscheiden. Dies kann auch helfen, eine Differenzierung zwischen psychiatrischen Differentialdiagnosen und zwischen PMS bzw. PMDS zu treffen. Durch Erfassung der Basaltemperatur mit Tracking Apps lässt sich z.B. der Ovulationszeitpunkt und die Lutealphase, in der dann die PMS-Symptome typischerweise auftreten, besser einschätzen.

Diese Zyklusbeobachtungsmethoden führen im individuellen Fall auch dazu, dass die Patientinnen Therapiemaßnahmen und deren Effekt besser selbst beurteilen können. Meiner Einschätzung nach fühlen sich viele Patientinnen durch Beobachtung des eigenen Zyklus auch in ihrer Selbstwirksamkeit bestärkt, können ihren Körper genauer kennenlernen, entwickeln mehr Bewusstsein für den eigenen Körper und können diesen besser verstehen. Dadurch haben Patientinnen häufig auch eine bessere Kontrolle ihrer Beschwerden, da mehr Wissen und Verständnis darüber besteht, wie Symptome und deren Dynamik zu interpretieren sind. Dies kann auch psychisch entlastend wirken und das Arzt-Patientinnen-Verhältnis stärken.

Dr. Tropschuh: Der moderne Lebensstil, den der Großteil von uns pflegt, beeinflusst maßgeblich das hormonelle (Un-)Gleichgewicht. Sehr negativ kann sich vor allem chronischer Stress auswirken, weil Dauerstress zur Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse führt, was wiederum eine erhöhte Cortisol-Ausschüttung bewirkt. Dies kann folglich einen starken Einfluss auf den weiblichen Zyklus haben, da die pulsatile (also die stoßweise) Ausschüttung des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) in unserem Taktgeber, dem Hypothalamus, gestört werden kann. Zyklusstörungen wie anovulatorische Zyklen ohne Eisprung oder verkürzte Zyklen mit insuffizienter Lutealphase (2. Zyklushälfte) können dann eher auftreten, was wiederum PMS-Beschwerden begünstigt. Auch Schlafstörungen spielen eine große Rolle – Schlafmangel ist in gewisser Weise auch chronischer Stress. Schlaf ist essentiell für die körperliche Erholung und die hormonelle Regulation; insbesondere nachts kommt es zur Ausschüttung von Melatonin und zur Regeneration der Nebennieren. Deswegen kann auch Schlafmangel zu einem hormonellen Ungleichgewicht führen.

Bezüglich hormonaktiver Umwelteinflüsse wird angenommen, dass endokrine Disruptoren (z.B. Bisphenol A, Phtalate oder Pestizide) auch zu hormonellen Ungleichgewichten führen können, weil sie an Hormonrezeptoren binden und somit reguläre Funktionskreise stören können. Diese Substanzen sind vor allem in Kunststoffen, in vielen Kosmetika und Verpackungen und zum Teil mittlerweile auch in vielen Lebensmitteln enthalten.
Auch die jeweilige Ernährung spielt eine entscheidende Rolle. Was man unter einer gesunden Ernährung versteht, ist den meisten Leuten bekannt, aber wird leider im Alltag nicht immer praktiziert. Man sollte natürlich darauf achten, den Zucker- sowie Alkoholkonsum möglichst zu reduzieren und auf Nikotin zu verzichten. Und natürlich ist Bewegungsmangel ebenfalls ein großer Risikofaktor. Ausreichend Bewegung im Alltag sowie eine Kombination aus Ausdauersport und Krafttraining sollten angestrebt werden.

Dr. Tropschuh: Die Regelkreise der Schilddrüse und des weiblichen Zyklus stehen in engen Wechselwirkungen und beeinflussen sich somit gegenseitig. Zum Teil können sich Schilddrüsenfunktionsstörungen ähnlich äußern wie PMS-Beschwerden. Eine Hypothyreose (also ein Mangel an Schilddrüsenhormonen) geht häufig mit Müdigkeit, depressiver Verstimmung, Reizbarkeit, Gewichtszunahme und Wassereinlagerungen einher – also PMS-ähnlichen Beschwerden. Hierbei muss man natürlich anmerken, dass diese Beschwerden eben nicht zyklisch, sondern anhaltend auftreten.

Auch eine Hyperthyreose, also eine Schilddrüsenüberfunktion, kann das hormonelle Gleichgewicht stören und vor allem zu Symptomen wie Nervosität, Schlafstörungen, Herzrasen oder vermehrtem Herzklopfen führen.

Das heißt, wenn Zyklusstörungen vorliegen, ist immer auch eine Schilddrüsendiagnostik notwendig. So sollten die Schilddrüsenhormone und ggf. auch die Schilddrüsenantikörper bestimmt werden. Bei Auffälligkeiten ist eine Sonographie der Schilddrüse sinnvoll. Falls eine Schilddrüsenerkankung vorliegt, kann eine Normalisierung der Schilddrüsenfunktion helfen, auch Zyklusstörungen wieder zu regulieren und PMS-Beschwerden zu bessern.

Dr. Tropschuh: Gezielte Aufklärung ist meiner Meinung nach ganz wichtig in der Betreuung von Frauen, die von PMS betroffen sind. Ich denke, dass es essentiell ist, zunächst ein Verständnis zu schaffen und die eigene Selbstwahrnehmung der Patientinnen zu verbessern. Das gelingt häufig schon dadurch, dass man hormonelle Zusammenhänge erklärt und offene Fragen beantwortet. Dies hilft vielen Frauen, ihre Symptome besser einzuordnen und zu verstehen. Mehr Wissen über den eigenen Zyklus und den eigenen Körper hilft vielen Frauen dabei, proaktive Strategien zu entwickeln, um dann besser mit PMS-Beschwerden umgehen zu können. Vor allem auf psychischer Ebene besteht eine große Entlastung, wenn Frauen verstehen, dass die Symptome nicht “eingebildet“ sind oder sie “labil bzw. überempfindlich“ reagieren, sondern dass hormonell bedingte Prozesse mit eine Rolle spielen können.

Wichtig ist auch eine Aufklärung des Umfeldes: Dadurch lassen sich viele Vorurteile aus dem Weg räumen. Ein informierter Umgang mit PMS kann zu mehr Verständnis und Rücksichtnahme im familiären, privaten und beruflichen Umfeld führen und zudem mehr Motivation schaffen, Lebensstilfaktoren im Alltag besser umzusetzen – zum Beispiel Ernährung, Bewegung, Stressmanagement und Schlafhygiene.

Falls niederschwellige, unterstützende Maßnahmen keine ausreichende Wirkung zeigen, kann man im nächsten Schritt gemeinsam über weitere Optionen wie hormonelle Therapien, Phytotherapeutika und Verhaltenstherapien nachdenken. Nur mit ausreichendem Wissen und Verständnis kann man für Patientinnen, Angehörige und die behandelnden Ärzte gute Strategien und sinnvolle Lösungen finden.